Čestné prohlášení o splnění základní způsobilosti dodavatele o veřejnou zakázku
 
Jméno, příjmení u fyzické osoby/název, firma právnické osoby:_______________________________________________________________________
 místo podnikání u fyzických osob/adresa sídla u právnických 
osob:________________________________________________________________________
 IČ:______________________________
DIČ:_____________________________
údaj o zápisu v obchodním rejstříku, je-li dodavatel zapsán v obchodním rejstříku:__________________________________
označení osoby Jméno, příjmení, funkce nebo titul opravňující podepisovat jménem či za dodavatele:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 
(dále jen „dodavatel“) 
 
Já, níže podepsaný zástupce dodavatele, tímto čestně prohlašuji, že dodavatel ucházející se o zakázku s názvem „Zpracování lesních hospodářských osnov“ splňuje základní způsobilost vymezenou v ustanovení § 74 a násl. zákona č. 134/2016 Sb., o zadávání veřejných zakázek, v platném znění (dále jen „zákon“), neboť:
a.	nebyl v zemi svého sídla v posledních 5 letech před zahájením zadávacího řízení pravomocně odsouzen pro trestný čin uvedený v příloze č. 3 zákona nebo obdobný trestný čin podle právního řádu země sídla uchazeče, přičemž k zahlazeným odsouzením se nepřihlíží. Je-li dodavatelem právnická osoba, musí tuto podmínku splňovat tato právnická osoba a zároveň každý člen statutárního orgánu. Je-li členem statutárního orgánu dodavatele právnická osoba, musí tuto podmínku splňovat tato právnická osoba, každý člen statutárního orgánu této právnické osoby a osoba zastupující tuto právnickou osobu v statutárním orgánu dodavatele. Je-li dodavatelem pobočka závodu zahraniční právnické osoby, musí tuto podmínku splňovat tato právnická osoba a vedoucí pobočky závodu. Je-li dodavatelem pobočka závodu české právnické osoby, musí tuto podmínku splňovat tato právnická osoba, každý člen statutárního orgánu této právnické osoby, osoba zastupující tuto právnickou osobu v statutárním orgánu dodavatele a vedoucí pobočky závodu. Dodavatel může prokázat splnění této podmínky ve vztahu k České republice také předložením výpisu z evidence Rejstříku trestů dle ust. § 75 odst. 1 písm. a) zákona,
b.	nemá v České republice nebo v zemi svého sídla v evidenci daní zachycen splatný daňový nedoplatek, což dodavatel může prokázat ve vztahu k České republice také předložením potvrzení příslušného finančního úřadu dle ust. § 75 odst. 1 písm. b) zákona a předložením písemného čestného prohlášení ve vztahu ke spotřební dani dle ust. § 75 odst. 1 písm. c) zákona,
c.	nemá v České republice nebo v zemi svého sídla splatný nedoplatek na pojistném nebo na penále na veřejné zdravotní pojištění, což dodavatel může prokázat ve vztahu k České republice také předložením písemného čestného prohlášení dle ust. § 75 odst. 1 písm. d) zákona,
d.	nemá v České republice nebo v zemi svého sídla splatný nedoplatek na pojistném nebo na penále na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti, což dodavatel může prokázat ve vztahu k České republice také předložením potvrzení příslušné okresní správy sociálního zabezpečení dle ust. § 75 odst. 1 písm. e) zákona,
e.	není v likvidaci dle § 187 zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku, nebylo proti němu vydáno rozhodnutí o úpadku dle § 136 zákona č. 182/2006 Sb., o úpadku a způsobech jeho řešení (insolvenční zákon), nebyla vůči němu nařízena nucená správa podle jiného právního předpisu nebo není v obdobné situaci podle právního předpisu řádu země sídla dodavatele, což dodavatel může prokázat ve vztahu k České republice také předložením výpisu z obchodního rejstříku, nebo předložením písemného čestného prohlášení v případě, že není v obchodním rejstříku zapsán dle ust. § 75 odst. 1 písm. f) zákona.
 
Dodavatel prohlašuje, že skutečnosti v tomto prohlášení obsažené jsou úplné, pravdivé 
 a nezkreslené, že si je vědom právních následků jejich nepravdivosti, neúplnosti či zkreslenosti, a to včetně odpovědnosti trestněprávní či správně právní. Ve vztahu k jiné osobě toto prohlašuji na základě platné plné moci.

V ……………………………………………

Dne: ……………………….

 
………………..…………………………
podpis osoby oprávněné jednat jménem či za dodavatele